O USO TERAPÊUTICO DA TOXINA BOTULÍNICAé o principal motivo para a existência deste blog.
Pessoal, estou escrevendo para me desculpar pela minha imensa ausência nos últimos 4 dias.
É que, desde o dia 08/03, eu estou participando do II Encontro Internacional de Neurorreabilitação (NeuroRehabana 2010), em Cuba.
Eu, sinceramente, não imaginava que seria tão difícil manter o contato com o restante do mundo, estando aqui na ilha.
Os serviços de telefonia e internet são extremamente lentos e caros. Além de constantemente vigiados...
Para terem uma pequena idéia do que estou dizendo, levo cerca de 15 minutos para abrir minha conta de e-mail do Yahoo! e, para escrever estas poucas linhas do post, levei mais de 40 minutos!!!
Portanto, peço, encarecidamente, que tenham um pouquinho mais de paciência, pois, assim que possível, irei responder a tudo o que estão escrevendo para mim. Fico extremamente feliz em saber que a matéria do Mais Você tenha provocado tamanha repercussão...
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Pessoal, após meses sem escrever no blog, hoje, em comemoração ao aniversário do nascimento de Villa-Lobos , é o Dia Nacional da Música Clássica.
Assim, depois da entrevista bem legal que a Produção do Mais Você nos proporcionou hoje de manhã, recomendo que assistam este vídeo do querido pianista e maestro João Carlos Martins, no Altas Horas do último sábado, tocando Cine Paradiso..
Eu estava lá, mas fiquei um pouco escondido...
Prometo que, assim que terminar minha aula no congresso hoje à noite - no qual estará presente o Dr. Alan Scott (o pai da toxina botulínica...) eu irei responder a todas as perguntas e solicitações que fizerem nos Comentários, OK.
Enquanto isto, vocês podem ir conhecendo um pouquinho do conteúdo deste blog, dedicado EXCLUSIVAMENTE, ao uso da toxina botulínica para fins terapêuticos. Fiquem à vontade, pois ele é de vocês!
Assim que possível, também colocarei o vídeo da entrevista global com a Ana Maria Braga e o Loro José...
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É, parece que, realmente, a toxina botulínica está ganhando um pouquinho mais de espaço na mídia - claro que (ainda) nada comparado com suas indicações estéticas...
No último dia 03/12/2009 - Dia Internacional da Pessoa com Deficiência (ONU, 1981) - a produção do Programa Olga Bongiovani realizou uma entrevista ao vivo comigo e mais dois pacientes com diagnóstico de Espasmo Hemifacial.
A idéia era transmitir para a população que o problema não tem nada a ver com um “tique nervoso” - termo frequentemente e erroneamente utilizado para tratar de um problema que afeta cerca de 8 a 15 pessoas para cada 100.000 habitantes.
Pode parecer pouco, mas espero que o leitor deste texto não evolua com o problema no futuro pois, individualmente, os números acima nada significam, afetando todas as formas de relacionamento interpessoal e promovendo importantes prejuízos funcionais, comprometendo atividades como a leitura, assistir TV, dirigir veículos e, até mesmo, atravessar uma rua.
Trata-se de uma doença que promove contrações rítmicas, involuntárias, nos músculos responsáveis pela mímica facial. A principal causa é a presença de um vaso anômalo que pulsa sobre o nervo facial de um dos lados do rosto. Como todo distúrbio de movimento, a freqüência e intensidade dos espasmos costuma aumentar muito em situações de nervosismo ou ansiedade, mas esta última não constitui uma causa do problema.
Infelizmente, como poderão ver ao assistir o vídeo abaixo (link), o horário político atrapalhou muito nossa participação, no entanto, meus queridos Josés conseguiram transmitir importantes mensagens relacionadas ao problema...
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Recentemente fui questionado se eu não estava sendo muito "duro" com os dermatologistas e cirurgiões plásticos que utilizam a toxina botulínica (TB) para indicações estéticas. Obviamente, não tenho nada contra o seu uso nas rugas de expressão e “pés-de-galinha” pois, como já disse antes neste blog, provavelmente eu mesmo necessitarei de seus serviços no futuro...
E, para provar que tenho um bom relacionamento com os profissionais que usam a TB na estética, compartilharei com vocês uma foto que tirei recentemente com uma das maiores especialistas do Brasil:
Isso mesmo, a Dra. Ligia Kogos! Pioneira no conceito de dermatologia cosmética e, atualmente, responsável pela clínica que mais prescreve Botox no país.
Neste encontro, ocorrido no dia 12/11/2009, conversamos exatamente a respeito da profunda diferença de tratamento da mídia com relação às utilizações estéticas e terapêuticas da TB. E ela, gentilmente, dispôs-se a ampliar o assunto em seu programa na Rádio Jovem Pan e sempre que fosse procurada pela imprensa.
Portanto, ao contrário do que possam imaginar, o papel que tento desempenhar é apenas o de difundir um pouco mais as indicações terapêuticas da TB - infelizmente, pouco valorizadas pela mídia por não possuírem o mesmo glamour da estética. Pouco a pouco, acompanhando o conteúdo jornalístico, observo que isto tem melhorado e, para isto, o apoio dos colegas dermatologistas e cirurgiões plásticos é fundamental.
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Ainda não consigo entender quais seriam os motivos pelos quais a utilização terapêutica da toxina botulínica (TB) permaneceu durante muitos anos sublimada.
O recente interesse dos mais diversos meios de comunicação pelo tema vem, felizmente, promovendo o acesso a informações que poderão beneficiar muitos portadores de patologias passíveis de tratamento pela TB.
Diante da aparente novidade do tema, houve um notável interesse da TV Record, através da produção do Programa Hoje em Dia que, conforme o prometido, realizaram uma segunda reportagem - agora focando mais o seu uso em Paralisia Cerebral.
Não posso deixar de dizer que fiquei muito feliz com os depoimentos de meus pacientes e familiares que, dia-a-dia, conquistam um pouco mais de capacidade funcional e, consequentemente, qualidade em suas vidas.
Apenas para complementar algumas informações suprimidas na reportagem, esclareço que os três pacientes apresentam graus variados de seqüelas neurológicas, mas todos secundários a Paralisia Cerebral.
O Davi (que adora cavalos!) é acompanhado no NEUROACTIVE, em Ribeirão Preto/SP, num dos primeiros serviços de bloqueio neuromuscular do Brasil especialmente criado para o atendimento de pacientes com convênios médicos devidamente regulamentados pela Lei 9656/98 (aquela que promoveu benefícios semelhantes aos prestados pelo SUS aos usuários de planos de saúde...). Seu grande diferencial é contar com uma equipe multiprofissional que, realmente, atua de maneira interdisciplinar, avaliando e orientando os pacientes no mesmo dia, sala e horário. Dessa forma, as orientações pré e pós-bloqueio passam a ser melhor incorporadas pelos pacientes e cuidadores.
Utilizando protocolos semelhantes no Centro de Bloqueio Neuromuscular do Hospital Santa Cruz, em São Paulo, acompanho o Guilherme - garoto de 19 anos que já foi submetido a 5 aplicações de toxina botulínica. Estas tem proporcionado melhor posicionamento dos membros, maior facilidade para a realização de transferências, vestimenta e para a manutenção do equilíbrio postural, além de diminuição da dor relacionada aos exercícios de fisioterapia.
Já o Fellipe, com 23+1 anos (foi assim que ele pediu para dizer...), possui seqüelas motoras mais restritas aos membros inferiores e que, para muitos, poderiam passar despercebidas. Fiquei surpreso ao vê-lo dirigindo uma moto (!). Entretanto, embora tenha chegado à idade adulta sem maiores problemas, a rigidez muscular que, por exemplo, dificulta a extensão de seus joelhos promove diversos prejuízos funcionais. Foi o que o levou - espontaneamente, a partir de buscas na internet - a procurar o tratamento com a toxina botulínica.
Para aqueles que não viram o programa ao vivo, pois que estavam trabalhando ou fazendo coisas menos interessantes, deixo o link da matéria:
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Hoje gostaria de explicar um pouco a respeito dos motivos que me levaram a, no dia 20 de abril deste ano, ter decidido inaugurar este blog e (ainda que irregularmente... ) alimentá-lo com algumas opiniões que considero importantes sobre o Uso Terapêutico da Toxina Botulínica.
Prometo que o texto não se iniciará com o clássico - e piegas - “Era uma vez...”, OK?
Tudo começou... ...quando não obtive respostas satisfatórias a respeito de uma crítica que enviei ao Painel do Leitor do jornal Folha de São Paulo no dia 31/03/09, a qual transcrevo logo abaixo, já que a mesma não chegou a ser publicada...
Ribeirão Preto, 31 de março de 2009
BOTOX e AVC
Corrigindo alguns equívocos da transcrição do artigo publicado no NYT sobre o uso da toxina botulínica (cujo nome comercial mais conhecido é o Botox®) em vítimas de derrames [“Toxina é usada em tratamento de derrame”, Ciência, 30/03], esclareço que a medicação foi submetida para avaliação do FDA em 1979 e, após 10 anos de testes, foi aprovada como sendo segura e eficaz no tratamento do estrabismo e do blefaroespasmo. Em 2000, também foi autorizado o seu uso na distonia cervical e, mais recentemente, para a hiperidrose (sudorese excessiva) e bexiga hiperativa. Entretanto, embora ainda não tenha sido aprovada por este órgão para uso na espasticidade decorrente de AVCs, paralisia cerebral e traumatismos cranianos ou raquimedulares, é importante salientar que tal parecer não é compartilhado pela comunidade científica mundial e, acima de tudo, pelos pacientes. Vale lembrar de que o FDA não exerce supremacia sobre as demais agências reguladoras de medicamentos mundiais, como a EMEA (européia) e a nossa ANVISA. Esta, desde 1992, permitiu o seu uso terapêutico no Brasil e, para sua regularização, publicou o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para Espasticidade Focal Disfuncional (Consulta Pública SAS/MS n.11, de 05/11/2002) que se tornou um guia de referência para neurologistas e fisiatras (www.opas.org.br/medicamentos/docs/pcdt/do_e18_01.pdf). Dessa forma, a toxina botulínica pode ser utilizada no Brasil, de forma segura e eficaz, através de centros de referência, tanto na esfera pública como privada - nos planos de saúde com contratos regulamentados pela Lei 9656/98.
CRISTIANO MILANI, neurologista, especialista em bloqueio neuromuscular, membro titular e vice-coordenador do Departamento Científico de Neurorreabilitação da Academia Brasileira de Neurologia. toxinabotulinica@yahoo.com.br
Percebi o tamanho real do problema quando alguns de meus pacientes passaram a perguntar se, realmente, a medicação era aprovada para uso na rigidez muscular (espasticidade) decorrente de AVCs. Será que não estavam sendo tratados como cobaias ?!?
Buscando ajuda, entrei em contato com o Sr. Carlos Eduardo Lins da Silva, ombudsman da Folha, fornecendo extenso material técnico que corroborava o uso da TB para o tratamento da espasticidade. Este foi muito atencioso e se mostrou bastante preocupado com as observações encaminhadas, chegando ao ponto de publicar em sua preciosa e diminuta coluna de domingo (12/04/09), duras críticas ao jornal.
No entanto, o tempo se encarrega de corrigir problemas do passado. Ontem de manhã, ao abrir o mesmo jornal, fiquei extasiado ao ler a excelente reportagem de capa da Folha Equilíbrio, abrangendo (de forma inédita) a grande maioria dos usos terapêuticos da toxina botulínica.
Mesmo após 7 meses , não pude deixar de elogiar a Folha pela qualidade do texto produzido pelas repórteres Flávia Mantovani e Rachel Botelho, enviando uma carta ao Painel do Leitor que, espero, dessa vez possa ser publicada. Por via das dúvidas, também deixarei registrado aqui o texto enviado...
Ribeirão Preto, 15 de outubro de 2009.
BOTOX
Parabenizo a Folha pela qualidade e abrangência da reportagem esclarecedora sobre os diversos usos terapêuticos da toxina botulínica [“De Toxina a Remédio”, Equilíbrio, 15/10]. Embora, desde 1992, a ANVISA permita o seu uso terapêutico no Brasil, este tema, infelizmente, ainda é pouco conhecido pela população e, até mesmo, por muitos médicos que ainda acreditam que a substância possua apenas indicações estéticas. Com esta excelente publicação, muitas pessoas que, eventualmente, sejam portadoras de patologias passíveis de tratamento com a toxina botulínica, poderão buscar ajuda em diversos centros de referência em bloqueio neuromuscular espalhados pelo Brasil - tanto pelo SUS como através dos planos de saúde com contratos regulamentados pela Lei 9656/98.
CRISTIANO MILANI, neurologista, especialista em bloqueio neuromuscular, vice-coordenador do Departamento Científico de Neurorreabilitação da Academia Brasileira de Neurologia. http://toxinabotulinica.zip.net
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Após mais de 20 anos de aprovação pelo FDA, contando com mais de 4.000 artigos científicos indexados e o reconhecimento da classe médica como sendo segura e eficaz para o tratamento de diversas patologias, finalmente, o uso terapêutico da toxina botulínica conseguiu conquistar o interesse da TV.
No último dia 08 de outubro, o assunto foi o principal foco do programa "Hoje em Dia", da TV Record, mantendo o primeiro lugar na audiência para o horário e promovendo um grande número de solicitações telefônicas e por e-mail.
Espero, realmente, que este seja apenas o início de uma maior divulgação do tema pois, para muitos, a toxina botulínica foi desenvolvida exclusivamente para uso estético...
Para aqueles que não puderam assistir à entrevista, basta acessar o link abaixo para ve-la e, em seguida, fazer comentários sobre o que falei ou deixei de falar:
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É isso mesmo!
Neste sábado, 12/09, ocorrerá a premiação oficial do Prêmio Top Blog.
Com a colaboração de todos que acreditam que as indicações terapêuticas da toxina botulínica devem ser melhor conhecidas, conseguimos chegar à lista dos 100 melhores blogs na categoria Saúde. Isto não é pouco diante do tempo em que estamos no ar.
Quem sabe, em 2010, não estaremos na lista dos Top 3 ...
O que deixa de ser esclarecido é que, por serem produtos biológicos, não há equivalência entre cada uma das marcas aprovadas pela ANVISA. Dessa forma, a segurança e eficácia entre cada um dos produtos jamais poderá ser igual, pois são derivadas de clones diferentes de bactérias (Clostridium botulinum).
A tecnologia envolvida no processo de desenvolvimento da toxina botulínica é extremamente complexa, trabalhosa e arriscada, já que se trata do produto biológico com o maior poder de letalidade que conhecemos!
Os processos de seleção, purificação, cristalização, padronização, testes experimentais e clínicos demoram diversos anos para serem devidamente controlados. Princípio fundamental em medicina, a evidência científica que validará o uso de uma determinada droga é baseada em uma série de estudos publicados em periódicos indexados ao Index Medicus e submetidos ao crivo da comunidade científica internacional.
Neste momento, ao realizar uma rápida pesquisa no Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez)com os termos abaixo, encontrei os seguintes resultados:
“botulinum toxin” >>> 7.599 citações
“botulinum toxin type A” >>> 3.952
“Botox” >>> 4.181
“Dysport” >>> 3.996
“BTX-A” (nome original da toxina chinesa) >>> 499
“chinese botulinum toxin” >>> 84
“Prosigne” >>> 1
Sem realizar qualquer tipo de critica quanto aos questionamentos prévios, gostaria de sugerir a leitura de uma revisão imparcial sobre o tema, realizada pela Profa. Isabel Lüscher Fonseca, da Universidade Federal de Minas Gerais, em maio de 2008. Basta acessar o link: http://dl.getdropbox.com/u/748631/Controversias_sobre_Uso_da_TB_no_Brasil.doc
A clínica da dermatologista Ligia Kogos, uma das mais badaladas de São Paulo, foi autuada pelo órgão de vigilância sanitária municipal (Covisa) por inadequação no preparo de substâncias a serem utilizadas em pacientes (botox) e por outras infrações sanitárias. A multa pelas irregularidades é de R$10 mil.
BOTOX 2 Ligia afirma que está "absolutamente tudo certo" com seus procedimentos e que registrou um boletim de ocorrência contra o médico e fiscal da Covisa por invasão de privacidade. Segundo a dermatologista, o fiscal entrou à força em salas onde pacientes estavam semivestidas. "Imagina se fosse um político ou uma celebridade? Uma das senhoras achou que fosse um assalto." Ela diz que o fiscal "empurrou uma médica" e "cismou que uma seringa de botox estava sem rótulo, sendo que o material havia acabado de ser retirado de um vidro com rótulo".
BOTOX 3 O marido de Ligia, o ginecologista Waldemar Kogos, chamou a polícia, bloqueou a saída do carro da Covisa da clínica, no Jardim Paulista, e amassou a sua cópia do auto de infração. Ele está encaminhando denúncia ao Conselho Regional de Medicina e ao Ministério Público por "intenso constrangimento, abuso de autoridade e incapacidade [do profissional da Covisa] para a função".
Sem qualquer tipo de crítica ou julgamento à queixa de invasão de privacidade, gostaria apenas aproveitar o episódio para esclarecer algumas dúvidas referentes à forma como a toxina botulínica é diluída para aplicação, já que foi mencionado o fato de que ocorreram falhas em sua preparação e conservação.
Para começar, a bula do produto explica, detalhadamente, a maneira correta de se reconstituir a substância, iniciando o texto com o seguinte alerta:
“Botox (toxina botulínica tipo A congelada a vácuo estéril) DEVE SER APLICADO SOMENTE POR MÉDICO PREVIAMENTE TREINADO PARA USO CORRETO DO PRODUTO. Botox, em sua embalagem intacta, pode ser conservado tanto em freezer em temperatura de - 5ºC ou em geladeira entre 2º e 8º C. O seu prazo de validade de 24 meses encontra-se impresso na embalagem externa. Verifique sempre o prazo de validade antes de usá-lo. Nunca use medicamentos com o prazo de validade vencido, pois pode ser prejudicial à sua saúde. Antes de utilizar o medicamento, confira o nome no rótulo, para não haver enganos. Não utilize Botox caso haja sinais de violação e/ou danificações no lacre do frasco-ampola.
Instruções para a reconstituição de Botox:O processo de reconstituição de Botox é extremamente importante para a maximização dos resultados de tratamento. O diluente recomendado para a reconstituição de Botox é a solução injetável de cloreto de sódio estéril a 0,9%. 1. Usando uma agulha adequada para reconstituição, puxe a quantidade adequada de diluente. 2. Insira a agulha formando um ângulo de 45º e injete lentamente o diluente na parede do frasco de Botox. 3. Girar o frasco suavemente para ocorrer a homogeinização do conteúdo do frasco. Não agite o frasco! 4. Aspire o Botox diluído inserindo a agulha no frasco. Para a extração total do conteúdo, inverta o frasco de Botox . 5. Remova a agulha de reconstituição da seringa e coloque uma nova agulha.
Armazenamento: em sua embalagem intacta, pode ser conservado tanto em freezer em temperatura de - 5ºC ou em geladeira entre 2º e 8º C. Após a reconstituição, Botox deve ser armazenado em refrigerador (2º C a 8º C) e deve ser administrado dentro de 4 horas.”
Embora pareça óbvio, é sempre importante lembrar de que a diluição deve, sempre, ser realizada diante do paciente, pois ele necessita “conferir o nome no rótulo e prazo de validade, para não haver enganos”. Após sua aspiração para a seringa, não há uma especificação formal para que se identifique a mesma, já que se espera que o produto seja imediatamente utilizado no paciente, não correndo o risco de desvios ou trocas.
Estas recomendações foram devidamente ratificadas pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde de Distonias e Espasticidade, Consulta Pública SAS/MS no 11 de 05/11/2002, no sub-item esquema de administração (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/distonia_pcdt.pdf).
Não tenho como dizer o que a equipe da Coordenação de Vigilância em Saúde de São Paulo (COVISA) encontrou na clínica dermatológica, no entanto, se tais procedimentos são regularmente seguidos, não observo falhas na ocorrência.
Para ilustrar um pouco a prática de como os procedimentos estéticos são realizados, incluindo seringas não identificadas, despeço-me com um vídeo interessante que selecionei do You Tube: http://www.youtube.com/watch?v=887p1sfaRis
Um forte abraço!
*Imagens retiradas do Google Imagens e Stock.XCHNG.
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Você sabia que a palavra “botox” não é sinônimo de toxina botulínica, mas uma marca comercial (Botox® - toxina Botulínica do tipo A - frasco de 100U) fabricada pelo laboratório americano Allergan? Na verdade, desde a sua aprovação pelo FDA (Food and Drug Administration), em 1.989, a toxina botulínica passou a ser objeto de pesquisa por outros laboratórios espalhados pelo mundo - inclusive o Brasil, no Instituto Butantan.
Em 1991, a empresa franco-inglesa Ipsen conseguiu a aprovação de uma outra toxina botulínica do tipo A (TB-A), em frascos de 500U, registrada no Brasil com a marca Dysport®. Em 1993, o laboratório chinês Lanzhou também lançou uma TB-A em frascos de 100U, comercializada no Brasil desde 2005 com a marca Prosigne®. Também está prevista a comercialização de uma TB-A alemã, produzida pela Merz Pharmaceuticals, em frascos de 100U, com a marca Xeomin® - embora o nome sugira, ela não é chinesa.
Ainda não disponível em nosso país, uma toxina botulínica do tipo B (TB-B) também já é utilizada, desde 2001, para quadros de distonia cervical nos Estados Unidos e Europa, com as marcas Myobloc® e Neurobloc®, respectivamente. Ela é comercializada em frascos com 2.500, 5.000 e 10.000 unidades. É fundamental enfatizar que uma unidade de uma determinada marca não possui a mesma potência que a outra!
Ou seja, quando alguém for submetido a uma aplicação de “botox”, vale a pena verificar com o médico qual será a toxina botulínica programada pois, por se tratar de um produto biológico, originado de bactérias geneticamente diferentes, desenvolvidas e padronizadas de forma independente por cada um dos laboratórios, jamais poderá ser estabelecida uma equivalência de doses entre os produtos. Dessa forma, com potenciais de ação, segurança e eficácia diferentes, os resultados esperados, efeitos colaterais e reações adversas também poderão diferir de acordo com o produto utilizado. Ainda, neste sentido, não é possível existir uma toxina botulínica genérica ou similar ao produto referência, como ocorre com as drogas sintéticas.
Foi pensando nisso que, há 2 dias, o FDA determinou a modificação dos nomes dos princípios ativos de cada uma das marcas de toxina botulínica comercializadas nos EUA, conforme a tabela abaixo:
Summary of FDA-Approved Botulinum Toxin Products
Trade Name*
NEW Drug Name
OLD Drug Name
Indication
Botox
OnabotulinumtoxinA
Botulinum toxin type A
Cervical dystonia, Severe primary axillary hyperhidrosis, Strabismus, Blepharospasm
Botox Cosmetic
OnabotulinumtoxinA
Botulinum toxin type A
Temporary improvement in the appearance of moderate to severe glabellar lines
Dysport
AbobotulinumtoxinA
Botulinum toxin type A
Cervical dystonia, Temporary improvement in the appearance to moderate to severe glabellar lines
Myobloc
RimabotulinumtoxinB
Botulinum toxin type B
Cervical dystonia
* The marketed trade names and the product formulations have not changed.
Não se trata apenas de uma mudança estética nos nomes, tampouco orientação de algum numerologista americano mas, claramente, da correta diferenciação entre as toxinas - começando pelos seus nomes, os quais passam a ser próprios . Isto também promove maior transparência e liberdade de escolha pelos pacientes e médicos, não provocando dúvidas desnecessárias em relação à real diferenciação entre os produtos.
Deixo aqui a sugestão para a nossa ANVISA que, embora reconheça esta diferenciação técnica http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/informes/2007/informe_6.htm, ainda não fez uma orientação formal para que as toxinas botulínicas registradas em nosso país deixem de serem tratadas como se fossem produtos equivalentes. E tenho dito!
ao vivenciar a realidade de um sistema de saúde que é considerado "modelo", no entanto, 
É claro que não quero transformar este blog 
Escrito por Cristiano Milani às 22h48
, é o Dia Nacional da Música Clássica. 
com a Ana Maria Braga e o Loro José...
com os dermatologistas e cirurgiões plásticos que utilizam a toxina botulínica (TB) para indicações estéticas. Obviamente, não tenho nada contra o seu uso nas rugas de expressão e “pés-de-galinha” pois, como já disse antes neste blog, provavelmente eu mesmo necessitarei de seus serviços no futuro... 
com os profissionais que usam a TB na estética, compartilharei com vocês uma foto que tirei recentemente com uma das maiores especialistas do Brasil: 
Pioneira no conceito de dermatologia cosmética e, atualmente, responsável pela clínica que mais prescreve Botox no país.
Pouco a pouco, acompanhando o conteúdo jornalístico, observo que isto tem melhorado e, para isto, o apoio dos colegas dermatologistas e cirurgiões plásticos é fundamental.
Um forte abraço!
é acompanhado no NEUROACTIVE, em Ribeirão Preto/SP, num dos primeiros serviços de bloqueio neuromuscular do Brasil especialmente criado para o atendimento de pacientes com convênios médicos devidamente regulamentados pela Lei 9656/98 (aquela que promoveu benefícios semelhantes aos prestados pelo SUS aos usuários de planos de saúde...). Seu grande diferencial é contar com uma equipe multiprofissional que, realmente, atua de maneira interdisciplinar, avaliando e orientando os pacientes no mesmo dia, sala e horário. Dessa forma, as orientações pré e pós-bloqueio passam a ser melhor incorporadas pelos pacientes e cuidadores. 
relacionada aos exercícios de fisioterapia.
?!? 
com as observações encaminhadas, chegando ao ponto de publicar em sua preciosa e diminuta coluna de domingo (12/04/09), duras críticas ao jornal.
, não pude deixar de elogiar a Folha pela qualidade do texto produzido pelas repórteres Flávia Mantovani e Rachel Botelho, enviando uma carta ao Painel do Leitor que, espero, dessa vez possa ser publicada. Por via das dúvidas, também deixarei registrado aqui o texto enviado...
e promovendo um grande número de solicitações telefônicas e por e-mail. 
que, embora reconheça esta diferenciação técnica 
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